Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Basko, Pavlik-Bandage für Kinder 2968 - ..74.013
Artikelnummer: 35012.013  ·  HÜFTE-BECKEN-LEISTE  /  Hüft - Beuge - Spreizbandage

Hüftdysplasie/Hüftluxation; als Repositions- und Retentionsbehelf

Einstellung des Hüftkopfes in der Pfanne durch Flexion und Abduktion

Fertigartikel, individuelle Anpassung. Anlegen und Einstellen vom Arzt.(Anm: Die Verantwortung über Passform und Tragedauer liegt beim Arzt.)

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn