Verordnungsschein – 3Tex Knieschiene.062

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

3Tex Knieschiene.062

Artikelnummer: 34613.062 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Bandage mit Gelenken u. Überstreckungsschutz

Indikation

Bandinstabilität leichten (+ positiv) Grades, schmerzhafte Gonarthrose

Wirkungsweise

Mittlere Stabilisierung mit Überstreckungsschutz

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung. Seitlich anformbare Schienen mit Überstreckungsschutz und zirkulärem Verschluss

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn