Verordnungsschein – Scharnierkniestütze de Luxe.032

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Scharnierkniestütze de Luxe.032

Artikelnummer: 34614.032 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie-Bandage mit einstellbaren Mehrachsgelenk-Schienen, kurz

Indikation

Bandinstabilität mittleren Grades, postoperativ

Wirkungsweise

Stabilisierung, Führung und endgradige Einschränkung

Ausführung

Fertigartikel. Anpassung. Mehrachsig oder polyzentrisch im Bewegungsumfang einstellbare Gelenke, anformbare Schienen. Mindestens zwei straffe zirkuläre Bänder

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn