Verordnungsschein – individuelle Anfertigung.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

individuelle Anfertigung.001

Artikelnummer: 34625.001 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Kniebandage mit Mehrachsgelenk u. erhöhten Stabilisierungseffekten gegen Varus-V

Indikation

Seitliche Instabilität, Gonarthrose

Wirkungsweise

Entlastung einer Varus-, Valgusfehlstellung im Dreipunktprinzip

Ausführung

Fertigartikel, Bandage mit seitlicher Schienenberstärkung und Drei-Punkt-Pelotten

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn