Verordnungsschein – Ligaflex Immo.056

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Ligaflex Immo.056

Artikelnummer: 34722.056 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Ruhigstellungs - Bandage mit Schiene ohne Gelenk, gestreckt

Indikation

Ruhigstellung bei akuten Knieverletzungen, Quadrizepssehnenriss, Patellafraktur

Wirkungsweise

Kniegelenksruhigstellung in Streckstellung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung. Aus weichem Polstermaterial mit seitlichen Metallverstärkungen, Verstellung durch Klettverschlüsse

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn