Verordnungsschein – Fuß-Lag.-Schale m.Kniegel.Einschluß B vom 2. bis 6. Lebensjahr.002

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Fuß-Lag.-Schale m.Kniegel.Einschluß B vom 2. bis 6. Lebensjahr.002

Artikelnummer: 34832.002 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Fuß - Lagerungs - Schale mit Kniegelenkseinschluß

Indikation

Hochgradiger Klumpfuß, postoperativ, rezidivprophylaxe, schwere Fußfehlstellungen (Anm: Verantwortung für Korrektur liegt beim behandelnden Arzt.)

Wirkungsweise

Lagerung und Retention nach Redression

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus thermoplastischem Material. Dorsale und/oder ventrale Halbschale für Fuß, Unterschenkel bis über das Knie reichend, gepolstert mit Verschlüssen, bei Bedarf auch gefüttert nötigenfalls mit korrigierbarem Kniegelenk.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn