Verordnungsschein – Spreizorthese regulierbar individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Spreizorthese regulierbar individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 35033.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Spreizorthese regulierbar

Indikation

Hüftdysplasie / Hüftluxation; als Repositions- und Retentionsbehelf

Wirkungsweise

Einstellung des Hüftkopfes in der Pfanne durch Flexion und Abduktion

Ausführung

Fertigartikel, individuelle Anpassung. Anlegen und Einstellen vom Arzt.(Anm: Die Verantwortung über Passform und Tragedauer liegt beim Arzt.)

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn