Verordnungsschein – Hüftgelenks - Abduktions - Lagerungsbehelf individuelle Anfertigung (KV erforde.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

Hüftgelenks - Abduktions - Lagerungsbehelf individuelle Anfertigung (KV erforde.001

Artikelnummer: 35034.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüft - Abduktions - Lagerungsbehelf

Indikation

Hüftgelenksluxation

Wirkungsweise

Abduktionslagerungshilfe und Fixation zur Luxationsprophylaxe

Ausführung

individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn