Verordnungsschein – Hüft-Führungs-Orthese nach Fillauer individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Hüft-Führungs-Orthese nach Fillauer individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 35040.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüft- Führungsorthese nach Fillauer

Indikation

Längerdauernde Retentsionsbehandlung nach reponierter Hüftgelenksluxation für Kleinkinder um das 1. Lj. bis zu 3 Jahren. Die Einstellung und notwendige Tragedauer wird vom behandelnden Arzt festgelegt und liegt in seiner Verantwortung für die Behandlung.

Wirkungsweise

Durch die starre Fixierung der Oberschenkelmanschetten über zwei Einachsgelenke in ABD gegen einen nach Maß gefertigten Beckengurt aus Aluminium wird eine zentrale Einstellung der Hüftköpfe erreicht. Durch die Gelenke ist auch eine im Umfang beschränkbare Streckung der Hüften möglich.

Ausführung

Bausatz mit allen Teilen, Fertigstellung nach Maß

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn