Verordnungsschein – Hüft - Abduktions - Orthese "System Atlanta" individuelle Anfertigung.001

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Hüft - Abduktions - Orthese "System Atlanta" individuelle Anfertigung.001

Artikelnummer: 35143.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / "Hüft - Abduktions - Orthese ""System Atlanta"""

Indikation

beidseitiger Morbus Perthes (wenn Operation nicht möglich oder abgelehnt)

Wirkungsweise

Die Stellung der Beine in leichter Abduktion verbessert die Position der Hüftköpfe

Ausführung

Vorgefertigte Module, individuelle Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn