Verordnungsschein – Hüft - Fixations - Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Hüft - Fixations - Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 35333.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüft - Stabilisierungs - Orthese

Indikation

Postoperativ, Girdlestone-Hüfte, Prothesenlockerung, Zustand n. reponierter Hüftgelenksluxation bei T.E.P.; Coxitis

Wirkungsweise

Hochgradige Stabilisierung des Hüftgelenkes

Ausführung

Individuelle Fertigung: Fertigartikel, Anpassung, Einstellung Vorgefertigter Artikel: Anpassung, umgreifende Becken- und Oberschenkelfassung, seitliche Schienen mit einstellbarem Gelenk

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn