Verordnungsschein – Gehorthese für beide Beine (durch Schwerpunktverlagerung) individuelle Anfertig.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Gehorthese für beide Beine (durch Schwerpunktverlagerung) individuelle Anfertig.001

Artikelnummer: 35343.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Gehorthese für beide Beine (durch Schwerpunktverlagerung)

Indikation

Myelomeningocele (MMC), Spina bifida

Wirkungsweise

Ersatz der fehlenden Stütz- und Bewegungsfunktion beider Beine

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn