Verordnungsschein – Rotationsschiene für das Bein (dynamisch) individuelle Anfertigung (KV).001

Patientendaten

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Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Rotationsschiene für das Bein (dynamisch) individuelle Anfertigung (KV).001

Artikelnummer: 35381.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Rotationsschiene für das Bein (dynamisch)

Indikation

Innenrotationsfehlstellung des Beines

Wirkungsweise

Korrektur einer Innenrotationsfehlstellung

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung, Einstellung. Torsionsstab mit Beckengurt und Befestigung am Schuh.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn