Verordnungsschein – doppelseitige Ausführung Hüftgelenks - Stabilisierungs

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

doppelseitige Ausführung Hüftgelenks - Stabilisierungs - Bandage MEHRPREIS.002

Artikelnummer: 35120.002 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüftgelenks - Stabilisierungs - Bandage

Indikation

Nach HTEP (Hüfttotalendoprothese).

Wirkungsweise

Wund- und Weichteilkompression.

Ausführung

Fertigartikel, elastisch oder halbelastisch mit Verstärkung.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn