Verordnungsschein – Basko, S.W.A.S.H.® Low Profile.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Basko, S.W.A.S.H.® Low Profile.011

Artikelnummer: 35144.011 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüft-Abduktions-Geh-Orthese

Indikation

Cerebralparese mit beidseitigem Adduktorenspasmus bei Kindern im Alter von 4 bis 12 Jahre

Wirkungsweise

Die Beckenfassung mit den beiden dorsalen Zapfengelenken ermöglicht eine Führung der Beine in die Abduktion bei Beugung und verhindert ein Überkreuzen der Beine beim Gehen.

Ausführung

Fertigprodukt. Dorsaler Beckenteil aus Kunststoff geformt mit ventralem Verschlußgurt. Dorsale Zapfengelenke für schränkbare Stäbe aus Rundmaterial mit zwei Oberschenkelmanschetten.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn