Verordnungsschein – Hüftgelenke MEHRPREIS.002

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Hüftgelenke MEHRPREIS.002

Artikelnummer: 35332.002 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Lagerungs - Schalen für beide Beine

Indikation

Spastische Hüftadduktionskontrakturen, postoperativ

Wirkungsweise

Lagerung

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell. Dorsale oder dorsal und ventrale Schale mit Beckenteil, Ober- und Unterschenkelfassung und Fußteilen mit Verschlüssen und Polsterung, verstellbare Verbindung zwischen beiden Beinen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn