Verordnungsschein – Struva 35.018

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Struva 35.018

Artikelnummer: 47370.018 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Anti - Embolie - Oberschenkel - Strümpfe mit Halterung

Indikation

Prä-, intro- und postop. Thrombose- und Embolie-Prophylaxe, Thromboseprophylaxe bei funktioneller Therapie, Anm: für den nicht-stationären Bedarf

Wirkungsweise

keine Wirkungsweise vorgesehen !

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn