Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Reziproke Geh - Orthese INDIV. ANF..001
Artikelnummer: 35342.001  ·  HÜFTE-BECKEN-LEISTE  /  Reziproke Geh - Orthese

Myelomeningocele (MMC), Spina bifida

Ersatz der fehlenden Stütz- und Bewegungsfunktion beider Beine

Bausatz , individuelle Anpassung. In Schellen-, Hülsen- oder Schalenbauweise aus Kunststoff oder Leder, gefüttert, Kniesperren, Walkschuh, Schuhbügel oder einfache Sandale. Beckenring mit reziprok wirkender Gangsteuerung

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn