Verordnungsschein – Herrengürtel mit Reißverschluß HR.012

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Herrengürtel mit Reißverschluß HR.012

Artikelnummer: 31303.012 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Elastische Abdominalbinde mit Verschluss

Indikation

Inoperable Bauchwandhernien als Dauerversorgung bei großen Hernien (Durchmesser in der Regel gleich/größer 10 cm)

Wirkungsweise

Stützung der Bauchmuskulatur, vom Schwertfortsatz (Xiphoid) bis zum Schambein (Symphyse) reichend

Ausführung

Verstellbarer Fertigartikel mit Planchetten

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn