Verordnungsschein – Bellavar 2.060

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: CH

Bellavar 2.060

Artikelnummer: 44822.060 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Kompressions - Schenkel - Strümpfe, KKL II (A-G), ohne Haftrand

Indikation

Varikose mit Ödemneigung, oberflächliche Thrombophlebitiden, chronische Veneninsuffizienz (Grad I und II), nach Verödung oder Varizenoperation, nach abgeheiltem Ulcus cruris venosum, primär chronische Veneninsuffizienz,Schwangerschaft, Thromboseprophylaxe

Wirkungsweise

Fesseldruck 3,4-4,3 kPa, (ca. 30 mm Hg)

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn