Verordnungsschein – Duschsitz mit Rückenlehne o. Armlehnen .014

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P CH

Duschsitz mit Rückenlehne o. Armlehnen .014

Artikelnummer: 50503.014 · REHA-ALLTAGSHILFEN-MEDIZINTECHNIK / Bade- und Toiletthilfen

Indikation

Bade- und Toiletthilfen

Ausführung

(eine neuerliche Versorgung (Miete oder Kauf) mit einem Zimmerklo kann frühestens 3 Monate nach der ersten Abgabe verrechnet werden)

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn