Verordnungsschein – a.d. Fell f. Ferse/Ellbogen.003

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P CH

a.d. Fell f. Ferse/Ellbogen.003

Artikelnummer: 50504.003 · REHA-ALLTAGSHILFEN-MEDIZINTECHNIK / anti-Decubitus-Versorgung

Indikation

Decubitusversorgung

Ausführung

zur Verrechnung von nicht gelistetem Fertigprodukt (darf nicht zur Verrechnung von 0-Produkten verwendet werden), nur mit vorheriger Bewilligung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn