Verordnungsschein – Silima shell direkt Schalenform m. Haftsystem 66/387.055

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P HS REHA

Silima shell direkt Schalenform m. Haftsystem 66/387.055

Artikelnummer: 50511.055 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Silikonbrustprothesen

Indikation

Brustamputation

Ausführung

Aufzahlung für schöneres Modell ist möglich.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn