Verordnungsschein – Lastofa mit Baumwolle (A-G / KKl. 3).011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS

Lastofa mit Baumwolle (A-G / KKl. 3).011

Artikelnummer: 44832.011 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Kompressions - Schenkel - Strümpfe, KKL III (A-G), ohne Haftrand

Indikation

Varikose mit starker Ödemneigung,fortgeschrittene chronische Veneninsuffizienz (Grad II und III), nach Abheilen schwerer Ulcera, posttraumatisches Ödem, Lymphödeme

Wirkungsweise

Fesseldruck 4,9-6,2 kPa, (ca. 40 mm Hg)

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn