Verordnungsschein – Tigges Lumbalorthese.023

Patientendaten

Name, Vorname

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS

Tigges Lumbalorthese.023

Artikelnummer: 31431.023 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Rückenstützbandage (höher als 24 cm bis 30 cm) mit dynamischer Pelotte

Indikation

Leichte chronische oder rezidivierende Schmerzen im lumbalen Bereich (z.B. muskuläre Insuffizienz)

Wirkungsweise

Entlastung durch adäquate Kompression im lumbosakralen Bereich durch Pelotte mit Ansatz am Kreuzbein

Ausführung

Fertigartikel aus elastischem Material mit ausreichender Formbeständigkeit (ausgenommen Neopren) und dorsoventralen Zügen Pelotte aus festem Kunststoff mit beweglichen Glieder- bzw. Federelementen. Die Bandagenhöhe wird dorsal an der Innenseite (Außenkanten) des Gewirkes gemessen

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn