Verordnungsschein – Medisan Ellbogen Orthese limiterbar.016

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Medisan Ellbogen Orthese limiterbar.016

Artikelnummer: 32741.016 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogen-Führungs-Orthese mit einstellbarem Bewegungsumfang

Indikation

Postop. bei Mobilisierung nach Ellbogenoperationen.

Wirkungsweise

Limitierte Führung des Ellbogengelenkes.

Ausführung

Fertigartikel mit Anpassung (Die Einstellung des Bewegungsumfanges liegt in der Verantwortung des Arztes.)

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn