Verordnungsschein – Hosenform MEHRPREIS.004

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Hosenform MEHRPREIS.004

Artikelnummer: 31322.004 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Umstandsmieder

Indikation

Hyperlordose bei Gravidität

Wirkungsweise

Wirbelsäulenentlastung durch Druckverteilung

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn