Verordnungsschein – Lastofa KKL.2/AT-U.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: CH

Lastofa KKL.2/AT-U.011

Artikelnummer: 45323.011 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Kompressions - Hose mit Schwangerschaftsleibteil, KKL II

Indikation

Varikose mit Ödemneigung,oberflächliche Thrombophlebitiden, chronische Veneninsuffizienz (Grad I und II), nach Verödung und Varizenoperation, nach abgeheiltem Ulcus cruris venosum, primär chronische Veneninsuffizienz, Schwangerschaft, Thromboseprophylaxe

Wirkungsweise

Fesseldruck 3,4-6,2 kPa, (ca. 30 mm Hg)

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn