Verordnungsschein – Kombinations-Bruchband (19371/ 71 K, einfach).017

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Kombinations-Bruchband (19371/ 71 K, einfach).017

Artikelnummer: 31323.017 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Leistenbruchband

Indikation

Leisten- oder Femoralhernie

Wirkungsweise

Halten eines reponierten Bruches durch Verschluß der Bruchpforte mittels Pelotte

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn