Verordnungsschein – OMNIMED Stabile Post-OP Epi Universal.018

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

OMNIMED Stabile Post-OP Epi Universal.018

Artikelnummer: 32620.018 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogen-Stabilisierungsbandage ohne Gelenk

Indikation

Ellbogendistorsion, Gelenkergüsse, Frakturnachbehandlung

Wirkungsweise

Ruhigstellung bei Schmerzen, Lagerung zur Kontrakturverhinderung, leichte Stabilisierung

Ausführung

Fertigartikel mit eingearbeiteten Metall- oder Kunststoffversteifungen, mit zirkulären Gurten oder Zügen

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn