Verordnungsschein – BORT Patella-Sehnenband.029

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

BORT Patella-Sehnenband.029

Artikelnummer: 34605.029 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Patella - Sehnen - Bandage

Indikation

chron. Patellaspitzensyndrom, Morbus osgood Schlatter

Wirkungsweise

indirekte neuromuskuläre Wirkung

Ausführung

Fertigartikel. Zirkulär über das Lig.Patellae verlaufende verstellbare Bandagemit Pelotte.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn