Verordnungsschein – UltraSheer 1.041

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

UltraSheer 1.041

Artikelnummer: 45312.041 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Kompressions - Hose mit Schwangerschaftsleibteil, KKL I

Indikation

hochreichende Schwangerschaftsvarikose, in Ausnahmefällen bei Unverträglichkeit der KKL 2 mit ausführlicher Begründung

Wirkungsweise

Fesseldruck 2,5 - 2,9 kPa, (ca. 20 mm Hg)

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn