Verordnungsschein – Medisan elast. Bruchhose (Damen).013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Medisan elast. Bruchhose (Damen).013

Artikelnummer: 31326.013 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Bruchhose

Indikation

Hernien

Wirkungsweise

Halten eines reponierten Bruches durch Verschluß der Bruchpforte mittels in eine Hose eingearbeitete Pelotten

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn