Verordnungsschein – ABC First Form (916).053

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P HS REHA

ABC First Form (916).053

Artikelnummer: 50501.053 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Positionsnummer für nicht gelistete Fertigprodukte oder Maßanfertigungen

Indikation

Brustamputation, Brustresektion, Brustteilresektion Bei Teilresektionen werden die Kosten von der Kasse nur dann übernommen, wenn auf Grund der speziellen Versorgungssituation mit einem Handelsüblichen Büstenhalter nicht das Auslangen gefunden werden kann.

Ausführung

Zuschuss für Brustprothesenhalterung inkl. Adaptierung (ein- oder beidseitig) Aufzahlung für schöneres Modell ist möglich. Zuschuss für Entlastungshalterung nach Brustresektion inkl. Adaptierung (ein- oder beidseitig) Aufzahlung für schöneres Modell ist möglich

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn