Verordnungsschein – MoliCare Pad 2(28Stk/12/336KTN ) max. 200/QUARTAL.028

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

MoliCare Pad 2(28Stk/12/336KTN ) max. 200/QUARTAL.028

Artikelnummer: 50631.028 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System

Indikation

leichte Harninkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 150 g - ? 400 g

Ausführung

Laufende Nr.: 045 keine Ausführung vorgesehen !Max. 200 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn