Verordnungsschein – MoliCare Pad 3(30Stk/6/180) max.200/Quartal.027

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

MoliCare Pad 3(30Stk/6/180) max.200/Quartal.027

Artikelnummer: 50631.027 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System

Indikation

leichte Harninkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 150 g - ? 400 g

Ausführung

Laufende Nr.: 045 keine Ausführung vorgesehen !Max. 200 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn