Verordnungsschein – Suspensorium INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Suspensorium INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31328.001 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Suspensorium

Indikation

Nicht reponierbare Hernie. Entzündungen im Skrotum, postoperativ

Wirkungsweise

Stützung und Stabilisierung bei Schmerzen im Skrotalbereich

Ausführung

Vorgefertigter Artikel bis Gr. 5, Anpassung. Über Gr. 5 individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn