Verordnungsschein – Bort SellaXpress Daumensch.kurz blau Gr. S/Li.(15/17).045

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Bort SellaXpress Daumensch.kurz blau Gr. S/Li.(15/17).045

Artikelnummer: 32120.045 · UNTERARM - HANDGELENK / Daumen Stabilisierungs - Bandage

Indikation

Bandinstabilität im Daumengrundgelenk, Bewegungsschmerzen bei Arthrose im Daumengrundgelenk

Wirkungsweise

Mäßiggradige Ruhigstellung des Daumengrundgelenkes

Ausführung

Halbfertigprodukt, Anpassung.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn