Verordnungsschein – BORT Stabilo Epicondylitis-Spange mit ulnarer Entlastung Gr 2.023

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

BORT Stabilo Epicondylitis-Spange mit ulnarer Entlastung Gr 2.023

Artikelnummer: 32511.023 · UNTERARM - HANDGELENK / Epicondylitis - Spange

Indikation

Epicondylitis, Tennis-Arm, Myo- und Tendopathien. Nur für die Dauer der Belastung zu tragen.

Wirkungsweise

Veränderung der Zugbelastung an den Muskelursprüngen

Ausführung

Fertigartikel mit 2/3 unterarmumfassendem Federelement aus Kunststoff oder Stahl

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn