Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

MKS-Osteo plus.039
Artikelnummer: 31013.039  ·  RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG  /  Wirbelsäulenentlastungsorthese

Rundrücken mit Schulterfehlhaltung, Osteoporose und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises mit chronischen Rückenschmerzen; erosive Chondrosen Vertebrostenosen

Aufrichtung und Entlastung des Achsenskeletts

Fertigartikel, Zusatzgurtführung dorso-ventral

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn