Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Arteo Sprunggelenkorthese.103
Artikelnummer: 34231.103  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Sprunggelenks - Orthese (U-förmig)

Supinations- und Pronationstrauma, (Subluxation)

Seitliche Stabilisierung bei voller Belastbarkeit und geringeingeschränkter Plantarbewegung

Fertigartikel, Anpassung. Zwei Seitenschienen, ausreichende Polsterung und Fixierung mit Klettverschlüssen. Fuß- und Seitenteile individuell verstellbar.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn