Verordnungsschein – Pero Support.tec.021

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Pero Support.tec.021

Artikelnummer: 34382.021 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Peronaeus - Orthese mit starker Rückstellkraft

Indikation

Dauerversorgung der kompletten oder inkompletten, Peronaeus Lähmung (Anm.: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie)

Wirkungsweise

Ersatz der Fußheberfunktion

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung für das Tragen im/ am Konfektionsschuh. Schaftteil muss bis mittleres Drittel des Unterschenkels reichen. (Anm.: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie und oder Unfallchirurgie)

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn