Verordnungsschein – Bock Unterschenkelorthese (klar oder schwarz).033

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Bock Unterschenkelorthese (klar oder schwarz).033

Artikelnummer: 34351.033 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Peronaeus - Orthese aus thermoplastischen Kunststoff

Indikation

Primär-, bzw. Interimsversorgung der inkompletten Peronaeuslähmung, (Anm.: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie)

Wirkungsweise

Ausgleich einer Fußheberschwäche.

Ausführung

flexibles thermoplastisches Material mit individueller Anpassung. Schaftteil muss bis Übergang proximales mittleres Drittel des Unterschenkels reichen. Bei Bedarf sind Kreuzzüge über den Vorfuß anzubringen und sind mit dem Tarif abgegolten.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn