Verordnungsschein – Ligaflex Immo 20°.048

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Ligaflex Immo 20°.048

Artikelnummer: 34723.048 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Ruhigstellungs - Bandage mit Schiene ohne Gelenk, gebeugt

Indikation

Ruhigstellung nach Bandverletzungen

Wirkungsweise

Knieruhigstellung in gebeugter Stellung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung. Aus weichem Polstermaterial mit seitlichen Metallverstärkunge, Verstellung durch Klettverschlüsse.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn