Verordnungsschein – TENA Slip Plus S ConfioAir (3/30/90Stk.) 300 Stk./Quartal.042

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

TENA Slip Plus S ConfioAir (3/30/90Stk.) 300 Stk./Quartal.042

Artikelnummer: 50610.042 · SAUGENDE INKONTINENZ / Geschlossenes System Gr. XS, S

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 500 g - ? 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 999 Hüftweite 40-125 cmMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn