Verordnungsschein – Bort Sella Flex.023

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Bort Sella Flex.023

Artikelnummer: 32320.023 · UNTERARM - HANDGELENK / Daumengrundgelenks - Bandage mit Verstärkung

Indikation

Bandverletzung im Daumengrundgelenk, schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Daumengrundgelenk, Restbeschwerden nach Schi-Daumen

Wirkungsweise

geringgradige Bewegungsbeschränkung im Daumengrundgelenk

Ausführung

Fertigartikel mit geringer Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn