Verordnungsschein – Epicare plus.056

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Epicare plus.056

Artikelnummer: 32602.056 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogen - Bandage mit Pelotten

Indikation

Epicondylitis, Myo- oder Tendopathien im Ellbogenbereich

Wirkungsweise

Friktion durch Pelotten an den Muskelursprüngen

Ausführung

Fertigartikel, mit eingearbeiteten Pelotten aus Zwei-Zug-Gewebe oder Neopren

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn