Verordnungsschein – Deltacare Kissen.034

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Deltacare Kissen.034

Artikelnummer: 33221.034 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Schulter - Abduktions - Polster bis 29 °

Indikation

Postoperativ, Mobilisierung (z.B. bei frozen shoulder)

Wirkungsweise

Lagerung zur Prophylaxe einer Schulterkontraktur

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn