Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

WalkOn Reaction Plus.031
Artikelnummer: 34382.031  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Peronaeus - Orthese mit starker Rückstellkraft

Dauerversorgung der kompletten oder inkompletten, Peronaeus Lähmung (Anm.: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie)

Ersatz der Fußheberfunktion

Vorgefertigter Artikel, Anpassung für das Tragen im/ am Konfektionsschuh. Schaftteil muss bis mittleres Drittel des Unterschenkels reichen. (Anm.: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie und oder Unfallchirurgie)

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn