Verordnungsschein – Clavax.043

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Clavax.043

Artikelnummer: 31021.043 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Clavicula Bandage

Indikation

Clavicula - Fraktur, Akromio - Clavicular - Gelenksverletzung

Wirkungsweise

Fixierung nach Fraktur oder Verletzung. Bewegungseinschränkung des Schultergürtels.

Ausführung

Fertigartikel, ausreichende Polsterung.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn